校园生活问卷调查：

亲爱的同学你好：

同学之间常有一些衝突及纠纷是难免的，但也可能有一些持续性不愉快的语言或累犯的肢体动作，使你对学校环境產生不信任......

校长ooo谨啟

一、我的基本资料

1.班级：一年十一班

2.学号：64011115

3.姓名：李乐只

4.性别：男

5.是否参加校内健康检查：是

6.是否参加军训打靶活动：是

7.是否参加课后辅导：是

8.是否参加晚上八点至十点的夜自习：是

9.是否搭乘夜自习专车：否

是，搭乘____站到____站

否，不搭乘夜自习专车。

10.双亲/监护人职业：

父亲：教师

母亲：教师

监护人（称谓/职业）：无

二、友善校园环境调查

填答说明：

请你以过去六个月迄今，就下列各提发生的频率于各题打勾。

1.过去六个月，我曾经被同学殴打......

谢谢你的作答，从现在开始，如果你或同学在学校被其他同学恐吓、威胁、殴打或勒索，请你主动向学校反映，学校会帮助你们解决，或利用以下电话投诉：

1.学校投诉信箱和电话：....../……

2.教育局投诉电话：......

3.教育部24小时免付费投诉电话：......

李乐只皱起眉，原子笔停在双亲/监护人职业的栏位上，笔尖落在纸上，一次、两次、三次，戳出好几个蓝色墨水的点。

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